사전 문진표

[개인정보 수집 및 이용 동의서]

1. 수집하는 개인정보 항목
  - 이름, 성별, 생년월일, 건강 관련 문진 응답 내용

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적
  - 진료 전 사전 문진 및 환자 상태 파악
  - 정확한 진료 및 맞춤 의료 서비스 제공
  - 진료 기록 관리 및 보관

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간
  - 수집일로부터 3년간 보유 후 파기
  - 단, 의료법에 따른 보존 의무가 있는 경우 해당 기간까지 보관

4. 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익
  - 위 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으나, 거부 시 사전 문진표 작성이 불가합니다.

※ 본 동의서는 우리들소아청소년과의원 진료 목적으로만 사용됩니다.